安妮(ni)·凯斯、安格斯·迪顿：美国医疗(liao)轨制是怎样诓骗勒索美国人的？,费用,账(zhang)单,州政府

本文摘自《美国怎样了：绝(jue)望的逝世亡与资源主义的未来》，略有删节

【文/ 安妮(ni)·凯斯 安格斯·迪顿】

美国医疗(liao)服务的超额费用流向了病(bing)院、医生、装备制造商和制药厂商。从(cong)健康的角度来看，这些高达上万亿美圆(yuan)的费用是一种浪(lang)费和滥用，从(cong)医疗(liao)服务供应者的角度来看，它则是一笔丰厚(hou)的收入。

因此，我(wo)们仍然必要回答两个成绩(ji)：首先(xian)，这些费用会对美国人的生活产生甚(shen)么(me)影响？其次，在(zai)这种情(qing)况下，医疗(liao)行业是怎样躲避惩罚的？

谁来付钱？高昂(ang)医疗(liao)付出的效果

从(cong)机械的角度理解费用谁支付并不庞大(da)，但要弄分明它会对人们的生活形成何种影响则困难得多。不论是谁拿到的账(zhang)单，终(zhong)究全部费用都将由个人支付，所以我(wo)们应该切记(ji)一个数字，即美国人均医疗(liao)总成本高达10739美圆(yuan)。

许多美国人对他们必要付出如许一大(da)笔钱，大(da)概人均必要付出这笔钱，感到弗成思议。这些账(zhang)单平常由保险公司(si)、雇主或政府支付。我(wo)们大(da)多数人都对照侥幸，历(li)来没有收到过医疗(liao)账(zhang)单，甚(shen)至没有见到过一张让(rang)我(wo)们伤筋动骨的医疗(liao)账(zhang)单。

但是，正是由于缺(que)乏通明度，以及其别人会帮我(wo)们付这笔钱的广泛感觉，才会出现以后的医疗(liao)轨制。如果人们能够更好地了解这个轨制的现实影响，那末它将遭到更无力的挑战。

图13-2显示了在(zai)过去(qu)半个世纪里，医疗(liao)付出在(zai)GDP中所占的比重怎样从(cong)1960年的5%增进到2017年的18%。另(ling)一个与此相反的数字可能同样有效，甚(shen)至可能更有效，那就是，GDP中可用于医疗(liao)外(wai)的其他项(xiang)目的付出从(cong)1960年的95%下降到本日的82%。

图中还显示了医疗(liao)负担增进最快的时期，特别是从(cong)20世纪80年代(dai)初到90年代(dai)初，以及从(cong)2000年到2008年。

正如伊齐基尔·伊曼纽尔和维(wei)克托·福克斯所指出的，这些时期正是均匀时薪表现糟糕的时期，特别是与20世纪90年代(dai)中期相比更明显，90年代(dai)中期，工人时薪数据表现良好，而(er)医疗(liao)付出的比例则有所下降。

如果我(wo)们看一下45~54岁且没有学士学位的白人男性的状况，他们在(zai)2017年的均匀工资比1979年低了15%。同样的状况还出现在(zai)20世纪80年代(dai)，当时工资又出现迅速(su)下降，随后在(zai)20世纪90年代(dai)中期和过去(qu)几年有所回升。

当然，工资崎岖受许多要素影响，特别受更广泛的劳(lao)动力市场状况的影响，同时医疗(liao)费用的下跌又是一个连续(xu)迟钝(dun)的过程，因此，这种超过几十年的模式可能是我(wo)们能够等候的最好的研讨工具。

如果我(wo)们从(cong)谁来付钱开始着手，会发现个人和联邦政府各付28%，另(ling)有20%由企业为其员工支付，17%由州和地方政府支付，其他私家付款人支付剩下的7%。

没有保险的生齿（2017年，这部份生齿占总生齿的9%，即2970万人）必需间接支付费用，且费率平常比向政府或保险公司(si)收取的费率高得多。那些付不起钱的人可能会得到慈善医疗(liao)，大(da)概得到交叉补贴的补助，大(da)概他们也有可能会被讨债(zhai)人追上许多年。人们常常说，医疗(liao)保险与其说是为了珍爱你(ni)的健康，还不如说是为了珍爱你(ni)的钱包免于被医疗(liao)体系掏空。

没有保险的人往往会放弃非紧急医治。如果没有找医生看过病(bing)，他们就不太可能使用像(xiang)降压药或他汀类药物如许可以拯救的防(fang)备性医治。由个人负担的那部份医疗(liao)费用低落了人们购(gou)买其他物品或为未来储备的能力，这同样成为导致美国家庭储备率下降的原因之一。

大(da)约一半处于工作年龄的美国人（约1.58亿人）通过雇主购(gou)买了医疗(liao)保险，同时65岁以上生齿可以到场联邦政府付费的医疗(liao)保险计划。医疗(liao)补助计划则是针对低收入人群供应的国家医疗(liao)计划，其费用部份由联邦政府承担，部份由州政府承担。

雇主供应的医疗(liao)保险平常很受被保险雇员欢迎，只管(guan)它对雇员来讲并非完全没有成本。2017年，员工均匀负担的费用约为1200美圆(yuan)（个人保单费用的18%），或5700美圆(yuan)（家庭保单费用的29%）。别的，他们还必要支付医疗(liao)相干的税(shui)费，而(er)且必需在(zai)医治时支付共同支付额，以及在(zai)报销前需扣除(chu)的全部费用。

病(bing)人平常很难事先(xian)知道医治费用是若干，或在(zai)事后了解具体账(zhang)单。比方，保险公司(si)可能会承担某项(xiang)医治90%的费用，而(er)这现实上是保险公司(si)内部代(dai)价的90%，其现实费用可能远低于账(zhang)单上的金(jin)额。

对于拥有医疗(liao)保险的人来讲，突然收到出乎(hu)意料的医疗(liao)费用账(zhang)单是罕见现象，甚(shen)至在(zai)非急诊的情(qing)况下也常常产生。与此同时，在(zai)医疗(liao)费用不断下跌的情(qing)况下，雇主供应的医疗(liao)保险计划在(zai)质量和保障范畴方面都在(zai)恶化。

一项(xiang)研讨重点(dian)分析了2000—2009年的情(qing)况，在(zai)此时代(dai)，一个拥有雇主供应的医疗(liao)保险的四口(kou)之家收入中值从(cong)76000美圆(yuan)增进到99000美圆(yuan)。但添加的收入几乎(hu)都被员工保险费、医疗(liao)自付、医疗(liao)保险税(shui)以及其他商品代(dai)价的下跌抵消(xiao)了，只给(gei)这个家庭留下了区区95美圆(yuan)。

雇主供应的医疗(liao)保险存在(zai)严峻(jun)的成绩(ji)，但接受保险的员工并不老是分明这些成绩(ji)。许多雇员认为雇主承担的（均匀）20000美圆(yuan)医疗(liao)保险费用中的71%，对于他们而(er)言是完全免费的。但是，由于对企业而(er)言这笔费用是实实在(zai)在(zai)的付出，它会影响企业准备支付若干工资和招聘若干工人。

雇主在(zai)做出招聘决意时，必要考虑的并不但仅是员工的工资，而(er)是公司(si)招聘员工必需支付的总成本，其中包括医疗(liao)保险和其他福利(li)费用。像(xiang)员工工资一样，雇主承担的医疗(liao)保险费用也是员工薪酬成本的一部份。因此，保险成本的上升，比方，从(cong)1999年的2000美圆(yuan)上升到2017年的6896美圆(yuan)（个人计划均匀保险费用），是导致工资被压低的紧张原因。

员工可能会认为他们得到了一份礼(li)物，却很少(shao)认识到雇主体贴的是他们为每位员工支付的成本总额，而(er)不论这些钱终(zhong)究到了谁的手上。雇员可能不知道，这份“礼(li)物”是从(cong)他们的工资中部份或全部扣除(chu)的。在(zai)上述(shu)例子中，如果雇主承担的保险费用没有下跌，一个四口(kou)之家在(zai)2009年本有可能得到高于9.9万美圆(yuan)的年收入。

现实还远不止于此。面对医疗(liao)保险费大(da)幅下跌的情(qing)况，雇主可能决意不再为一些职位供应医疗(liao)保险，大(da)概更进一步，他们可以招聘更少(shao)的工人，大(da)概至少(shao)将他们的工作外(wai)包出去(qu)。

一位高管(guan)向我(wo)们解释说，有一年，当他的公司(si)看到大(da)幅增进的医疗(liao)保险费用时，聘请了管(guan)理顾问(wen)来帮助增添“总人头”，确定哪些员工现实上是可有可无的，大(da)概公司(si)在(zai)餐饮服务、安保、清洁、运输方面的工作是否可以外(wai)包。如许，便(bian)可以把支付工资和医疗(liao)保险费用的义务转嫁(jia)给(gei)外(wai)包公司(si)，由外(wai)包公司(si)决意是否向员工供应这些福利(li)。

与大(da)公司(si)相比，外(wai)包公司(si)明显是一个没有吸引(yin)力和缺(que)乏意义的挑选。医疗(liao)费用在(zai)低薪工人的总工资成本中所占的比例更大(da)。对于年薪15万美圆(yuan)的高薪员工，家庭医疗(liao)保险均匀只添加了不到10%的招聘成本；对于年薪只有工资中位数的一半的低薪员工，家庭医疗(liao)保险添加的成本则高达60%。这是医疗(liao)费用上升把好工作变成差工作，以致完全清除(chu)工作的方式之一。

雇主供应的医疗(liao)保险导致医疗(liao)费用下跌，并使医疗(liao)行业的规模不断扩大(da)。由于拥有较(jiao)高技能和较(jiao)高收入的就业者更有可能拥有保险，所以保险公司(si)在(zai)设(she)计保险条目时主要考虑满足客户的需乞降口(kou)味(wei)。由于雇主承担的保险费用不被视作应税(shui)收入，因此雇主也有动力通过（不应税(shui)的）保险供应越来越奢华的医疗(liao)服务，而(er)不是让(rang)雇员从(cong)税(shui)后收入中付出相干费用。这不但使联邦政府丧失了约1500亿美圆(yuan)的税(shui)收，而(er)且还鼓励雇主和雇员在(zai)协商薪酬时包含更高端的医疗(liao)保险。

正如维(wei)克托·福克斯指出的，政府好像(xiang)在(zai)全力促成“全食”式的医疗(liao)，而(er)不鼓励“沃尔玛”式的医疗(liao)，只管(guan)许多人，大(da)概是绝(jue)大(da)多数人，从(cong)费用角度考虑更愿意得到后者。基于雇主的医疗(liao)保险轨制无论在(zai)获取医疗(liao)服务方面，照样在(zai)服务内容上，都更偏向于高收入的就业者。

联邦政府和州政府也会承担医疗(liao)费用。春联邦政府来讲，医疗(liao)福利(li)费用必需与政府计划或有能力做的全部其他项(xiang)目举行竞争。一个典(dian)范的例子是政府未能维(wei)护和更新底子办法。由于美国糟糕的门路状况，联邦快递公司(si)的运货卡车更换轮胎的频次已(yi)到达20年前的两倍。医疗(liao)补助计划给(gei)州政府在(zai)预(yu)算订定中带来的负担可能更加隐蔽。由于医疗(liao)补助是一项(xiang)权利(li)，各州别无挑选，只能支付产生的医疗(liao)费用。

2023年。美国人均医疗(liao)保障付出是蓬勃国家均匀值的两倍还多彼得·G.·彼得森基金(jin)会

除(chu)了在(zai)确定资格要求方面拥有一定的灵(ling)活性外(wai)，各州对医疗(liao)服务内容或医疗(liao)费用的操纵(zong)有限。在(zai)州一级(ji)，医疗(liao)付出的增进也同样侵蚀了其他紧张的福利(li)，特别是教育和交通。2008年，医疗(liao)补助计划付出占州政府付出的20.5%，到2018年，它已(yi)增进到约29.7%，而(er)同期中小学教育付出则从(cong)22.0%下降到19.6%。

现在(zai)，各州在(zai)医疗(liao)补助计划上的付出到达底子教育（K-12）付出的一半。而(er)这项(xiang)福利(li)对那些经济实力雄(xiong)厚(hou)，可以不依赖公立底子教育的生齿而(er)言明显不是那末紧张。

在(zai)理想的情(qing)况下，应该可以准确计算谁在(zai)为医疗(liao)费用买单，但其数额如此庞大(da)，并聚集在(zai)经济的各个方面，且如此不通明，因此这是一项(xiang)弗成能完成的任务。但是，我(wo)们每一个人天天都在(zai)为此买单，无论是以间接的方式，照样（平常）隐蔽的方式。更糟糕的是，完全了解成本后我(wo)们发现，我(wo)们费钱时很少(shao)有认识地主动挑选，而(er)且也没有把钱花在(zai)我(wo)们确实必要并愿意支付的方面。

相反，医疗(liao)轨制已(yi)成为经济的寄生虫，就像(xiang)沃伦·巴菲特所说的绦虫，美国人很早从(cong)前不谨慎吞下了它，而(er)现在(zai)它已(yi)长得很大(da)，正在(zai)消(xiao)耗身体各个部份所必要的养分。大(da)概用我(wo)们自己的话来讲，过去(qu)仅限于医疗(liao)零碎的癌(ai)症现在(zai)已(yi)散布到整个经济中。